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自律维权

执业医师维权与自律

发布时间:2022-05-03 16:32:03

人身损害赔偿是指自然人的生命权、健康权、身体权受到不法侵害,造成致残、致死的后果以及其他损害

  医疗纠纷中的人身损害赔偿(一)

  一、  人身损害赔偿的基本理论

  人身损害赔偿是指自然人的生命权、健康权、身体权受到不法侵害,造成致残、致死的后果以及其他损害,要求侵害人以财产赔偿等方法进行救济和保护的法律制度。人身损害赔偿重在对人身伤害所产生的后果给予法律上的补救,它所保护的是特定的人身权即生命权、健康权、身体权三中物质性的人格权,其中不仅含有物质性损失的赔偿,也包括了精神损害赔偿。

  1 关于生命权、健康权与身体权:《中华人民共和国民法通则》第98条规定“公民享有生命权、健康权”。

  (1)生命权:是自然人对自己的生命安全、身体组织、器官完整以及身体生理机能和心理状态的健康所享有的权利。这是每一个自然人最高的人格利益,也是最重要最基本的人格权,是享有其他人身权的前提和行驶其他民事权利的基础。

  (2)健康权:包括了生理健康和心理健康两项人格利益,生理健康是自然人对身体生理机能健康所享有的权利,心理健康是对维护心理状态健康所享有的权利。

  (3)身体权:是以自然人保持身体组织器官完整性为内蓉的一种独立的人格权利。目前世界上很多国家已经立法。我国《民法通则》虽未将其作为一项独立的人格权进行规定,但在第119条规定中有“侵害公民身体造成伤害”的独立表述。身体权具有以下法律特征:①身体是自然人的躯体,包括心脏、体液、四肢、五官、毛发及指甲等;②以维护自然人身体完整性为基本内容;③本人对自己身体的支配权。

  身体权和生命健康权既有极为密切的联系,又有严格的区别。对于生命权而言,身体是生命的物质载体,没有身体则生命无法存在,同样没有生命的躯体则称为尸体;对于健康权而言,身体是自然人的躯体构造,躯体中各项生理机能的完整和心理持续稳定的状态则是自然人健康的表现,因此我国的现行司法实践从重视程度讲,身体权远高于健康权。

  2关于损害和损害赔偿;在侵权法中,“损害”是指因违法侵害而给受害人造成损失,并因此应当由致害人赔偿给受害人所受损失。我国民事侵权法对损害的确定主要指:它是已经发生的事实;它是真实存在而非主观臆想的;它是不法致人损害尔非合法致人损害。损害的表现形式主要有:临时损害、永久性损害、残疾及劳动能力丧失、疼痛和精神痛苦、财产损失、死亡。因此损害作为一种事实,已经不是一般意义上的物质损害,而是自然***利和受法律保护利益的损害,也包括对受害人非财产损害尤其是精神损害。

  (1)损害赔偿:是指加害人不法侵害他人的财产权利和人身权利造成受害人财产损失时,受害人享有请求赔偿的权力,加害人负有赔偿义务的一种民事法律关系,也是加害人对受害人所应承担的民事责任。①人身损害赔偿:是法律给予人身保护的一种根本方式,即通过损害赔偿的形式,维护和保证每一个人作为社会主体所享有的民事权利和承担民事义务的资格和能力不被他人非法侵犯,也是对不法侵害人的一种法律制裁手段。②赔偿内容:财产损害赔偿和精神损害赔偿。财产损害赔偿主要是医疗费、误工费、住院伙食费和营养③理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、丧葬费以及死亡赔偿金等,精神损害赔偿即精神慰藉金。

  (2)医疗损害:指在诊疗护理过程中由医疗行为过失对患者产生的损害事实。狭义的医疗损害直接表现为患者的死亡、残疾、器官组织功能障碍及健康状况相对于诊疗前有恶化表现等情形,并由此形成对患者生命权、健康权、身体权的侵害。广义的医疗损害还应当包括对患者隐私权、名誉权等人格权利的侵害,乃至对患者及其近亲属精神上的损害。在医疗损害赔偿问题上,目前司法实践主要采取:①当医疗过失致患者伤残时损害赔偿请求权的主体是患者本人;②当医疗过失致患者死亡时损害赔偿请求权的主体归属于近亲属:③当患者身体遭受严重损害时,其近亲属请求精神损害赔偿亦在法律允许范围内。

  二、我过现行医疗纠纷人身损害赔偿的法律依据及司法实践

  1 法律依据:

  (1)《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)是2002年4月4日由国务院颁布的卫生行政法规,特点:①起调整对象仅限于医疗事故,对医疗事故以外的非医疗过失、但有损害事实的医疗纠纷不在调整范围之内;②对医疗事故的处理形式明确为医院与焕发协商解决、卫生行政部门调节、依法提起诉讼等三种;③损害赔偿为一次性经济补偿并制定了相关规定和标准。

  (2)《中华人民共和国民法通则》主要适用于非医疗事故损害赔偿或当事人以医疗侵权行为请求人身损害赔偿的医疗纠纷。其中主要条款为第98条“公民享有生命健康权、”第106条第二款“过错责任原则”和第119条关于赔偿费用的规定。另在司法实践中也常常采用法律上的过失相抵规则,即受害人过错原则事实赔偿,特点为当受害人有过错时其过错行为应当与医疗过失行为分别承当赔偿责任,具体表现在《民法通则》第131、106条第三款等有关规定中。司法实践中亦有个别医疗纠纷使用本法律第132条“公平责任原则”给予患方一定的法律救济。

  (3)最高人民法院相关司法解释:①1988年4月2日《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见》;②1989年10月10日《关于医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》;③1990年6月4日《关于中国人民解放军和武警部队向地方开放的医疗单位发生医疗赔偿纠纷由所管辖权的人民法院受理的复函》;④1990年11月7日《关于当事人对医疗事故鉴定结论虽有异议,但只要求医疗单位赔偿经济损失的应做为民事案件受理的复函》⑤1992年3月24日《关于李欣荣诉天津第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律问题的复函》;⑥1992年7月14日《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》;⑦2001年2月26日《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》;⑧2001年12月6日《关于民事诉讼证据的若干规定》;⑨2003年1月6日《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》;⑩2003年12月4日《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。

  2 司法实践:基于上诉有关法律、法规,特别是最高人民法院的有关司法解释,目前我国法院处理医疗纠纷人身损害赔偿争议案件是基本把握以下几点:

  (1)  因医疗行为引起的侵权诉讼:由医疗机构就医疗行为与损害后果间不存在因果关系无医疗过错承担举证责任。

  (2)  因医疗事故或医疗过错引起的侵权诉讼:原则上由司法委托医疗事故技术鉴定或必要的司法过错鉴定。

  (3)  是否构成医疗事故,将不成为鉴定仅有医疗过失而无损害事实应否承担责任的必要条件

  (4)  医疗机构是否承担赔偿,不仅依据医疗事故技术鉴定。鉴定结论只能作为法院审查认定事实的依据,能否做为医疗机构承担赔偿责任的依据,应当经过法庭质证。

  (5)  赔偿数额:既要保护患方合法权益,又要防止赔偿数额过高加重医疗机构负担。当患医双方都应对发生的损害负有责任时,赔偿数额应由双方按责任成都分别承担。

  三、  医疗纠纷人身损害依法赔偿的三种途径

  《条例》第46条规定发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双发可以协商解决;不愿意写上或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。本条规定是依据国际上解决民事纠纷的法律原则和通行做法而制定,它的法律意义在于:医患双发构成医事服务合同关系,一旦双方因损害赔偿等民事责任承担问题发生争议,双方之间的法律关系即变成民法上称之为“损害赔偿之债”的民事法律关系,民事法律关系是法律上的一种私法关系,它主要表现的是平等主体之间所产生的人身关系与财产关系。由于双方都是私法主体,可以通过自由协商决定彼此之间的权利义务关系,国家原则上不干预。但双方协商不成求助于国家时国家司法机关即可以居中进行裁决。

  1、  医患双发依法协商解决:医患双发依法协商解决是指双方当事人可以在法律允许的范围内对医疗纠纷赔偿等民事责任的争议通过自行协商加以解决,法律上称之为“和解”。这是医患双发作为平等的民事主体在符合法律规定范围内自由处分自己民事权利的一种方法,当双方就主要正以达成一致共识时,应当依照《条例》第47条有关规定制作“协议书”。该协议书必须遵循和符合以下原则:

  (1)  诚实信用原则

  (2)  双方是一种真实自愿的表达,其内容不得存在重大误解或显失公平的情形;任何一方不得采用欺诈、胁迫、乘人之危手段。

  (3)  符合法律形式

  (4)  内容:当事人基本情况、医疗事故纠纷原因、医疗事故等级、协商规定的赔偿数额以及双方当事人签字。当双方当事人因故不能签字时,应依照法律规定由其近亲属签字。

 2、  卫生行政部门依法调解:《条例》第48条规定了医疗事故可以有卫生行政部门就其赔偿进行行政调解,即由国家卫生行政部门出面主持,依据有关法律法规及规章,以双发自愿为原则,通过说服、劝解协调等方法促使双方当事人平等协商,互让互谅,达成协议,消除纷争。行政调解应当遵循以下原则:

  (1)  双发当事人自愿并共同申请:卫生行政部门只是以组织者和调解人的身份出现,其行政行为不具有强制性且必须充分尊重双方当事人意愿。

  (2)  调节行为合法:其合法性主要表现在已经确定为医疗事故且双方当事人没有争议;调节的内容仅仅针对赔偿问题;确定的赔偿原则、方法及数额只能依照《条例》规定。

  (3)  已经向人民法院提起诉讼的不再受理行政调解。

  (4)  调解书内容包括:双方当事人基本情况;主持调解的卫生行政部门名称;与赔偿相关的资料如医疗事故技术鉴定书、其他证明文件、费用单据等;赔偿数额及支付方式。

  (5)  协调书必须有双方当事人(或患方近亲属)及卫生行政部门的签字盖章。

  案例一:

  患者,女性,32岁。因26慢性根尖周炎经牙髓治疗后并发颊根尖瘘管要求拔牙而就诊。临床检查:26 Ⅰ度松动,叩痛(+),牙龈粘膜无红肿,颊侧牙根尖粘膜可见一瘘口,挤压见少量脓性分泌物。经患者同意后拔牙,手术全程顺利。术后第一天应约复查,自诉拔牙处及左面部鼻旁处疼痛,医师未予伤口检查,嘱其服用消炎药。术后第2、5 、16天患者先后就诊5次,均诉拔牙处伤口和左面部鼻旁处疼痛并伴肿胀感,医师始终未行临床检查。1个月后患者出现头部症状,鼻腔不断有粘稠分泌物,五官科就诊。X线提示:上颌窦腔内影像密度增高,下1∕3处隐约可见一圆形低密度阴影,嘱其服用抗生素未见好转。8个月后患者因持续性头痛、发热及鼻腔脓性分泌物增多而接受五官科医师建议行上颌窦探查术。术中从上颌窦腔内取出一物体,经0.9%氯化钠液体洗净吹干后为一2cm X 2cm棉球。上颌窦根治顺利术后恢复良好,原主诉症状消失。患者以“拔牙发生上颌窦底穿孔、异物滞留上颌窦腔,并致上颌窦手术,术后功能丧失”为由,要求按照三级医疗事故赔偿11万元。

  分析:

  1.  本病例构成四级医疗事故:经复习病历及有关影像资料,专家分析意见如下:

  (1)  该患者诊断明确,符合拔牙适应症,病历记录拔牙过程顺利。

  (2)  患者拔牙术后先后5次就诊,主诉明确,均为“拔牙伤口和左面部鼻旁处疼痛伴肿胀感”,X线影像资料可见患者上颌窦底与26根尖部位紧密相邻,结合换着主诉症状应考虑拔牙并发上颌窦底黏膜穿孔。拔牙发生上颌窦底黏膜穿孔是并发症,在目前上颌后牙拔除的技术操作中难以完全防范。

  (3)  医师诊疗过程未能尽到应有的积极注意义务:理由如下:①2cmX2cm的棉球经穿孔处进入上颌窦系医师操作中疏忽大意所致;②患者术后多次就诊,医师均未对其主诉进行相关临床检查和必要的影像学检查,从而错过了早期积极治疗的有利时机。

  (4)  医师诊疗中的不当行为与患者上颌窦腔内棉球滞留8个月致最终以手术方式取出具有直接因果关系。

  根据国务院《医疗事故处理条例》第二条规定,从以上专家分析意见可见,本案医师的医疗行为存在拔牙操作中的疏忽大意和术后未尽有关检查治疗的积极注意义务,该行为构成法律意义上的责任过失,即“行为人应当预见或能够预见自己行为的损害结果而没有预见到,或者虽然预见到却轻信该损害结果能够避免”,结合患者最终以手术方式取出上颌窦腔内滞留棉球这一人身损害结果,本案依法构成医疗事故。又依据卫生部《医疗事故分级标准(试行)》第四项第7条“非解剖编译等因素,拔除上颌后牙时牙根或异物进入上颌窦需手术取出”的规定,本病例为四级医疗事故。

  2.  医疗机构依法应当承担民事法律责任及依法实施民事赔偿:本病例医疗争议性质确定后,医患双方依照《医疗机构事故处理条例》第四十六条第一款规定共同选择了“协商解决”的方式,医疗机构依法实施了民事赔偿。本病例赔偿中有以下特点:

  (1)  损害后果系两种原因构成:①患者的上颌窦底位置偏低,上颌窦底与26根尖部紧密相邻的解剖特点在上颌后牙拔除中难以防止窦底黏膜穿孔。②医师疏忽大意、未尽注意义务的医疗过失行为导致棉球进入上颌窦腔且未能及时检查、发现并积极治疗。

  (2)  本病例医疗过失行为责任程度的划分:依据《条例》第四十九条“医疗事故赔偿应当考虑医疗过失行为在其损害后果中的责任程度以及损害后果与患者原有疾病之间的因果关系”的规定,应当判定本病例中医师的医疗过失行为是造成患者上颌窦腔棉球滞留及手术取出这一损害后果的主要原因,并因此应当承担主要责任;而患者自身的解剖特点是造成损害后果的次要原因,应当承担次要责任。

  3.  本病例的赔偿项目及计算方式:依据《条例第五十条规定》,本病例赔偿应当包括患者在本案中已经发生的医疗费用、住院期间伙食补助费及陪护费、患者本人因此发生的误工费及交通费。在具体赔偿操作中,一般首先计算赔偿总额,再按照医疗过失行为责任程度的划分实施赔偿。本病例医疗机构作为医疗行为过失主要责任者应当承担赔偿总额的70%,患者本人以损害后果次要原因的承担者应自行承担赔偿总额的25%。

  4.  本病例尚需要依据患者拔牙后棉球滞留上颌窦腔8个月的损害事实和实施上颌窦根治术使其上颌窦功能受到影响的损害后果,依法赔偿一定的精神损害抚慰金。需要指出的是,精神损害抚慰金在赔偿中不以医疗机构过失行为责任程度而具体划分,通常一次性给付。本病例精神损害抚慰金一次性赔付2000元

  病例2

  患者,女性,55岁。因“左上后牙自发痛3天”到急诊科求治。检查36远中龋坏,叩诊(±),冷热刺激疼痛加剧。诊断:36急性牙髓炎。征得患者同意,于当日开始牙髓治疗。36治疗期间,患者又因“上颌后牙冷水刺激痛”在该院急诊科继续治疗。检查26近中牙体组织有龋坏,探及龋洞较深,叩诊(—),无松动,无咬合痛,冷热刺激敏感但为一过性。诊断:26深龋,经患者同意后行牙髓安抚治疗。2周后患者复诊,检查26无不适,遂行银汞充填。1个月后患者再因26自发性肿痛求治,临床检查见26近中颊根尖黏膜有瘘管,叩诊(—),不松动,X线片示近中根尖区有阴影。诊断:26慢性根尖周炎急性发作,即行26根管治疗,期间26牙髓治疗完成。患者2个月后复查,仍诉26、26间断或持续性疼痛,遂诉至法院,提出两颗牙治疗均为误诊:36错误开髓,26错误诊断为深龋。要求支付已发生医药费1000元和继续治疗费用1000元,赔偿精神抚慰金19000元。法院审理中提出医疗行为具有专业性,法院无法通过常识与经验直接判断该行为是否构成医疗事故,因而需行医疗事故技术鉴定。由于原告、被告双方坚持不进行医疗事故技术鉴定,法院组成合议庭进一步审理。审理中法院认为,虽然原告提交的的证据尚不能认定被告的医疗行为已经构成了医疗事故,但并不排除被告的医疗行为存在过错及因此对原告造成了人身损害。在听取原告与被告双方陈诉,举证质证及辩论后,法庭提出,由于医疗行为对患者的生命健康具有重大影像,故医院在每一医疗行为中都负有与之相对应的注意义务,只有严格履行注意义务及采取合理的医疗行为才有可能避免对患者造成不良后果或损害。法院认为,本案中被告在对原告36的诊断治疗无误,但对26的治疗存在漏诊和误诊,医师未能认真将获知的原告病情信息和其自身已经具有的医学知识相结合,从而未能进一步慎重检查原告病况,未能做出正确诊断并予以正确治疗,致使原告26延误诊疗,病情恶化并伴随了身体和精神上的痛苦。该行为除构成对原告人身健康的损害外,还一定程度上影响了原告的正常生活,判决被告赔偿原告26已发生的医药费和今后治疗费1000元,精神抚慰金2000元,并承担案件受理费。法庭判决后原、被告双方均未提请上诉。

 分析:

  1.  36诊断正确,治疗无误:复习本案病历资料,原告初诊主诉为“左侧后牙自发痛3天”,经治医师为其先行检查左下后牙。检查中发现36远中有龋坏,叩诊(±),冷热刺激加剧,结合其“自发痛3天”的主诉,诊断36急性牙髓炎并进行牙髓治疗。据此分析本案原告36d的主诉及阳性体征均符合急性牙髓炎诊断要点,且复习病历记录可见当日36开髓后血性渗出较多,血色较暗,其牙髓状态符合急性炎症的病理改变。因此,本案中36的诊断正确,治疗无误,法庭审理后未判决被告承担36的民事赔偿责任。

  2.  26存在漏诊误诊:原因主要为医师未尽合理诊疗注意义务。结合病历资料分析其原因:

  (1)  原告初诊主诉为“左侧后牙自发痛3天”,该主诉未明确牙位。经治医师在检查并诊断26急性牙髓炎后,未再检查左侧上下颌其它牙。经治医师主观认为,原告主诉疼痛的牙位已经确定。根据临床经验,两颗或多颗牙同时患急性牙髓炎的情况极为罕见,尤其26开髓中见到较多陈旧性血性渗出后,经治医师认为诊断治疗无误,因此不需要检查左侧其它牙,由此导致26的误诊。

  (2)  26初诊为“深龋”的理由:与36治疗中持续服用抗生素,止痛药,掩盖症状及医师未行必要的X线检查有关。复习病例可见,原告26治疗是曾多次复诊,但因疼痛一直未缓解,医师每次只为其根管换药并嘱继续服药。因此当原告第3次复诊诉“左上后牙冷水刺激痛”时,医师检查见26龋洞较深,叩诊、咬合及冷刺激等均未见阳性体征,并未拍X线片,造成26慢性根尖周炎误诊为“深龋”。因此在充填治疗后自发肿痛1个月,最终导致近中颊根尖粘膜瘘管。

  (3)  本案中26所发生的误诊与被告医师未尽合理诊辽注意义务,忽略常规临床检查的医疗行为有直接因果关系。被告在原告首诊时未对其左侧后牙做常规检查,也未对原告第3次复诊所诉左上后牙的症状拍摄X线片,此种不符合诊疗常规的医疗行为直接导致了原告26的病情转化和治疗延误,并因此构成对原告身体权、健康权的侵害。

  3.  被告应当依法承担原告26的民事赔偿责任:本法院判决被告承担原告26已发生和今后继续发生的医疗费用,同时判决被告给予原告一定的精神抚慰金。其判决依据主要来自:

  (1)  《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款“过错责任原则”,即“公民、法人由于过错侵害国家、集体的财产,侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任.”

  (2)  《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款和第二款“自然人因下列人格权利遭受非法侵害,向人民法院起诉请求赔偿精神损害权,人民法院应当予以受理:生命权健康权、身体权……”。如前所诉,本案中被告未尽合理诊疗注意义务的行为在法律上视为“过错”行为,该行为客观上构成了对原告身体权、健康权的侵害,并导致原告的正常生活受到影像,被告因此应当承担原告的有关医疗费用,并赔付原告一定的精神抚慰金。