第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
卫生部中日友好医院刘德若教授:第五十七条和第六十三条都对医疗机构及其医务人员的诊疗行为进行了规范。在今后的医疗纠纷中,医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务将是司法衡量的重要内容。这一点很可能在医疗活动中出现很多问题,因为是否尽到了相应水平的诊疗,是非常模糊的概念。
一名医生给患者看病,应做多少检查才算是不漏诊?如何界定医生已经尽到了相应的义务?须有配套细则和部门规章。类似的问题需要一部法律在实施过程中发现问题不断完善,并由相应的法规和规章来加以补充。
第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:
(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;
(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
北京大学法学院王成教授:该条规定使用了“推定过错”的说法,很多人也提出,既然已经违反法律法规等,就应该直接“认定”过错,把证明违反法律法规的责任交给患方。与《关于民事诉讼证据的若干规定》相比,该项规定更有利于医方,不利的一面是,人们习惯把患方看成弱者,如果让患方承担过错举证责任,舆论则可能会更加倾向于患方。
医院担心医疗过错鉴定,即司法鉴定不像医疗事故鉴定一样有利于医方,但如果法律对医方过度倾斜,舆论和社会影响将更加不利于医方。
邓利强:此条特别提出病历资料将成为今后重要的证据。如果法律没有明示医生将病历篡改和销毁是有过错的行为,会造成司法适用过程中的混乱和患者维权的障碍。实际上,这里只是要求医生有积极配合的义务而已。
关于如何鉴定的问题,由于这部法律是实体法,鉴定问题属于程序,不规定也没有不妥。但是鉴于医疗纠纷鉴定中目前存在双轨制的混乱状态,如医学会鉴定、法医鉴定等,确实也带来很多问题。但是我认为,关于医疗技术的评价,作为专业技术人员,医生最有发言权。法医由于自身经历和知识结构的限制,对于临床医学的专业问题进行判断必然存在问题。所谓的 “医医相护”的说法是用价值判断来代替事实判断,是不客观,不科学的。
北京协和医院赵家良教授:该条第一款应具体明确医生违反了哪些法律、哪些诊疗规范是有过错的。目前各医院、学会都有诊疗规范,应该执行哪一个并没有明确。医疗过程是复杂的,各种情况都可能遇到,在不能保证治愈全部疾病的情况下,一味按照原有的规范治疗,如何发挥医疗机构和医生的主观能动性?更何况医生完全按照诊疗规范来做,一旦发生不可预测的情况,如并发症的时候怎么办?这恐怕需要相关部门做进一步补充规定,使所有医生都知道哪些应该做,哪些不应该做。
第六十条 患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:
(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;
(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;
(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中,医疗机构及其医务人员也有过错的,应当承担相应的赔偿责任。
刘鑫:该条第三款中,“限于当时医疗技术条件”的表述不清。如果能按照“当时当地同类或同级别”的医疗机构的诊疗水平来要求更好,因为在医疗事故鉴定中,常常会出现专家用高标准衡量下级医疗机构的情形,完全没考虑到对方的医疗技术水平。这种错误在医疗界都存在,更不用说法律界了。
今年7月1日法案实施后,有可能大量医疗案件都会找到社会鉴定机构,但社会鉴定机构的公信力、科学性、技术性都较差,会给有关医疗的鉴定带来更多问题。我认为卫生行政机构应尽快修改《医疗事故技术鉴定暂行办法》,拓宽医学会的鉴定业务和范围,如不仅仅局限于做出医疗事故结论,同时还要做医疗过错的鉴定,并拓展两项业务:一是制定衡量“当时医疗技术条件”的标准,为各地医学会今后的操作提供参照;二是制定规范,鉴定“过度医疗”问题。由此,医疗事故鉴定办公室可改为“医疗争议办公室”或“医疗问题办公室”。
赵家良:当医生把所有情况都告知了,医疗机构就不应该承担任何责任了。什么程度算是“合理诊疗义务”应有详细规定,而对于医生来说,当尽到合理的诊疗义务后仍不能达到理想的治疗效果,最好的办法是尽快让患者转诊或转院。所以如果规定限于当地当时的医疗水平会更好。
医务工作者不能放大胆子什么都去做,必须知道自己的职责是什么,什么是该做的,什么是不该做的。从这个角度来说,该条款一方面对医生的医疗行为做出了规范,另一方面也调整了医生、医院、患者和家属的关系,保护了医患双方的利益,同时节约了社会成本、医疗成本。
第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。
上海瑞金医院陆一鸣教授:“必要”与“不必要”都是相对的,在诊疗常规内实施的治疗一般情况下都是必要的,或者当时认为不应该,但过后可能就是必要的,这很难界定。
北京协和医院医务处副处长刘宇:“不必要检查”的标准很难界定,医生必须要先预测检查的结果是不可能的。该条中“不必要检查”是以“不违反诊疗规范”为前提,诊疗规范必须通过一定的程序来认定,这就涉及到了举证责任,谁认为实施了不必要的检查,谁就要承担相应的责任。那么该法条的出台有可能会引发新的争议点,对此我们希望能够针对此法条,出台细则、解释,让医生心里有数。立法者的本意是好的,但执法时掌握的尺度也很关键。
立法者必要的解读也是有意义的,即使立法机关没有对条款作出解释,行业协会对本行业的规定也会起到一定的指导作用。虽然不会达到法律适用的层面,但也可以推动法律的前进。
第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序,妨害医务人员工作、生活的,应当依法承担法律责任。
刘鑫:最后一条可以看作是宣誓性条款,如果患方侵犯了医生的权益应该承担责任,这在其他法律也有明确规定,如治安管理处罚法、刑法和民法通则。
刘宇:该条的现实意义很有限,但医生还是非常欢迎的,我们对此很高兴也很无奈。因为该条只是从意识精神层面上作了规定,对行为则没有具体的规定。我们理解这是整个社会大环境的问题,不能怪立法没有明确。
肖湘生:这应该是对医生有利的条文,但问题是谁来管?医院自己管不了,必须要有政府和公安机关明确职责,一旦发生对医务人员人身安全的损害,由谁处理,承担什么责任?这需要当地政府、公安机关与医院一起商讨,出台详细的规范才能对现实有意义。
陆一鸣:医疗机构和医务人员的合法权益受法律保护,这也符合公众的利益。因为医生的人身受到伤害,就意味着医生同时被剥夺了别人获得抢救和治疗权利,这同样是犯罪行为。我认为应该给出具体的惩罚,才能切实保证医务人员的人身安全。
刘德若:这一条很笼统,需要根据本法制定细则,目前执行可能还会有困难。医疗机构所在地公安部门对于实行本法应有作为,比如像交警负责交通一样负责医疗机构及其医务人员的合法权益,保障医疗秩序正常。